ประเภทเรื่องที่ต้องการร้องเรียน * ชื่อ - นามสกุล * เบอร์โทรศัพท์ * Email * ที่อยู่ (ข้อมูลที่ต้องใช้จริงที่อยู่ตามบัตรประชาชน และที่อยู่ปัจจุบันที่ติดต่อได้) จังหวัด อำเภอ ตำบล รหัสไปรษณีย์ ชื่อเว็บไซต์ / URL ที่พบภัยคุกคาม * หลักฐานที่พบภัยคุกคาม * ความประสงค์ของผู้ร้องเรียน * รายละเอียดการร้องเรียน * หลักฐานเพิ่มเติม *